Hintergrund
Der soziale Status, definiert als Zugehörigkeit zu einer bestimmten Bildungs-,
Einkommens- und Berufsgruppe, ist heute eine der entscheidenden Bestimmungsgrößen
für Krankheit und frühzeitige Sterblichkeit 34,35,37. Sowohl im nationalen Rahmen als
auch im internationalen Vergleich ist eine soziale Polarisierung im Gesundheitsverhalten
und Gesundheitszustand festzustellen. Wie für eine Vielzahl anderer gesundheitsrelevanter
Verhaltensweisen zeigt sich auch ein deutlicher sozialer Gradient im Rauchverhalten 3,24,27.

Während zu Beginndes 20. Jahrhunderts überwiegend Personen aus den wohlhabenden Schichten
rauchten, sind es heute vor allem Menschen aus sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen.

Da der Tabakkonsum am Anfang des 21. Jahrhunderts das bedeutendste einzelne
Gesundheitsrisiko und die führende Ursache frühzeitiger Sterblichkeit in Industrieländern wie Deutschland ist –
allein in der Bundesrepublik versterben jährlich 100 000 bis 140 000 Menschen vorzeitig
an den Folgen ihres Konsums 30,39,50 – ist die Verminderung des Tabakkonsums
Rauchen und soziale Ungleichheit – Konsequenzen für die Tabakkontrollpolitik
dringend angezeigt. Insbesondere die Verringerung des Raucheranteils in sozioökonomisch
benachteiligten Bevölkerungsgruppen muss dabei stärker als bisher berücksichtigt werden.

1. Soziale Ungleichheiten im Rauchverhalten in Deutschland
Wie für viele andere Industrienationen 3,5,32 belegen auch Daten aus Deutschland eine
stark ausgeprägte soziale Polarisierung des Rauchverhaltens 22,23,26,28,38. Hohe Raucheranteile
weisen vor allem Personen mit geringerer Bildung, geringem Einkommen
und niedrigerem beruflichem Status sowie Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger auf.

So rauchen z.B. 48% der Männer und 40% der Frauen mit einem Hauptschulabschluss
gegenüber 25% der Männer und 20% der Frauen mit einem Hochschulabschluss 22.
Am deutlichsten sind die Bildungsunterschiede bei Rauchern im jungen und mittleren
Alter ausgeprägt. Bei den 18- bis 19-jährigen ist der Raucheranteil mit 64% bei
Hauptschülern um 25% höher als bei Personen derselben Altersgruppe, die ein Gymnasium besuchten.
Große Unterschiede sind auch im Rauchverhalten zwischen den verschiedenen Berufsgruppen erkennbar.

Männer in einfachen manuellen Berufen und Frauen in einfachen Dienstleistungsberufen
rauchen im Vergleich zu Personen in anderen Berufsgruppen am häufigsten (bis zu 50%), Gymnasial-,
Hochschullehrer und Ärztinnen am relativ seltensten (ca. 15%) 22. Ein ähnlich deutliches Bild
zeigt sich im Bezug auf das durchschnittlich verfügbare Haushaltseinkommen: 43%
aller Männer mit einem monatlichen Haushaltsnettoeinkommenvon unter 730 Euro
pro Monat rauchen, im Vergleich zu 23% in der höchsten Einkommensgruppe mit 3350,-Euro und mehr 21.

2. RAUCHEN UND SOZIALE UNGLEICHHEIT – KONSEQUENZEN FÜR DIE TABAKKONTROLLPOLITIK

In Bevölkerungsgruppen, die mehrere dieser Risikomerkmale auf sich vereinigen, ist die Raucherquote
im Vergleich zu sozial und ökonomisch besser gestellten Bevölkerungsgruppen insgesamt um das
4- bis 6-fache höher 24. Die eben genannten Ungleichheiten im Rauchverhalten nach Bildung, Beruf und
Einkommen finden sich entsprechend auch bei der gleichzeitigen Berücksichtigung der drei Statusmerkmale
in einem Schicht-Modell wieder. Demnach rauchen in Deutschland 37% aller Personen in der
Unterschicht, 33% in der Mittelschicht und 28% in der Oberschicht .

Während dieser soziale Gradient bei Männern deutlich ausgeprägt und in allen Altersgruppen beobachtbar
ist, bestehen diese Unterschiede bei Frauen nur im jungen und mittleren Alter (< 40 Jahre). Bezüglich
des Rauchverhaltens schwangerer Frauen und Müttern mit Kleinkindern stellt sich ebenfalls ein
deutlicher sozialer Gradient ein: In der Oberschicht rauchen 24% und in der Mittelschicht
17% der schwangeren Frauen, in der unteren Schicht doppelt so viele (40%) 25. Ein entsprechendes
Bild zeigt sich beim Rauchverhalten von Müttern mit Kleinkindern: auch hier sind die Raucheranteile in der
unteren Schicht mehr als doppelt so hoch wie in der Oberschicht.

Berufe mit den höchsten und niedrigsten Raucherraten: 
Raucheranteile der 18- bis 69-jährigen deutschen Bevölkerung differenziert nach Alter und Schulbildung,
1998; Quelle: Schulze et al. 2004 342. 
Berufe (Frauen) mit höchsten und niedrigsten Raucheranteilen (in %), 1995; Quelle: Helmert et al. 1998 22.
 Berufe (Männer) mit höchsten und niedrigsten Raucheranteilen (in %), 1995; Quelle: Helmert et al. 1998 22.
 Raucheranteile der 24- bis 69-jährigen deutschen Bevölkerung differenziert nach Einkommensklassen
(Prozente im Vergleich zum Median des Nettoäquivalenzeinkommens), 1991; Quelle: Helmert et al. 1998 26.

3. RAUCHEN UND SOZIALE UNGLEICHHEIT – KONSEQUENZEN FÜR DIE TABAKKONTROLLPOLITIK

Bevölkerungsgruppen mit einem niedrigen sozialen Status rauchen jedoch nicht nur am relativ häufigsten,
sondern auch durchschnittlich am meisten 2.
Personen in diesen Gruppen fangen zudem früher mit dem Rauchen an (Abb. 3) und beenden ihren
Konsum später als andere Raucher 1,16,28. Bei der Tabakentwöhnung spielen soziodemographische
Merkmale ebenfalls eine bedeutsame Rolle: Verheiratete Personen mit hoher Bildung haben eine
3-fach höhere Ausstiegsquote im Vergleich zu geschiedenen Personen mit niedriger Bildung.

Berücksichtigt man zusätzlich den beruflichen Status und das Einkommen, so weisen Personen mit den günstigsten soziodemographischen Merkmalen eine bis zu 8-fach höhere Ausstiegsquote als Personen der Hochrisikogruppe (niedrige Bildung, niedrige berufliche Stellung und weniger als 50% des durchschnittlichen Einkommens) auf 28.

Tabakrauchverursachte gesundheitliche Ungleichheiten

Der Tabakkonsum ist verantwortlich für eine Vielzahl weit verbreiteter chronischer Krankheiten wie Krebs,
Herz-Kreislaufkrankheiten und chronisch obstruktiver Bronchitis 12,48. Die meisten langjährigen Raucher
versterben, in Abhängigkeit vom täglichen Konsum, bereits vorzeitig an den Folgen des Rauchens.
Der Durchschnitt verlorener Lebenszeit eines Rauchers liegt bei acht Jahren. Diejenigen die bereits
im mittleren Alter versterben, büßen mehr als 20 Jahre ihrer durchschnittlichen Lebenserwartung
ein 13,46. Da in den meisten Ländern sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen einen höheren Raucheranteil
aufweisen als sozioökonomisch besser gestellte Schichten, weisen diese Gruppen eine erhöhte
tabakrauchverursachte Morbidität und Mortalität auf 7,36.

Die Weltgesundheitsorganisation geht davon aus, dass mehr als die Hälfte der Unterschiede in den
Sterberaten zwischen niedrigster und höchster Schicht bei Männern in Industrieländern durch das
Rauchen verursacht wird 3. Eine Verringerung des Rauchverhaltens insbesondere in den niedrigsten
Schichten würde damit zu einer Reduktion der gesundheitlichen Unterschiede in Morbidität und
Mortalität in der Gesamtbevölkerung führen.

4. RAUCHEN UND SOZIALE UNGLEICHHEIT – KONSEQUENZEN FÜR DIE TABAKKONTROLLPOLITIK

    Ökonomische Konsequenzen des Tabakkonsums für die Privathaushalte
Für die Privathaushalte entstehen durch den Tabakkonsum erhebliche Aufwendungen.
Nach den Angabender Einkommens- und Verbraucherstichprobe (EVS) 1998 geben die deutschen Privathaushalte im Durchschnitt 5,5% ihres Einkommens für Tabakwaren aus 44. Nach der letzten Steuererhöhung im Jahr 2004 beträgt die finanzielle Belastung für einen Raucher bei einem Konsum von einer Schachtel Marlboro am Tag mehr als 1300 e jährlich.

Der relative Anteil der Ausgaben für Tabakwaren am Haushaltseinkommen
ist in ökonomisch schwachen Haushalten abhängig von der Zahl der Raucher und
Personenzahl im Haushalt deutlich höher als in einkommensstarken Haushalten 19,43,45. Internationale
Studien belegen, dass in einkommensschwachen Gruppen und vor allem bei Alleinerziehenden dieser
Ausgabenanteil zwischen 10% und 20% betragen kann 10,14,19,41. Dabei ist entscheidend, dass die für den
Zigarettenkonsum aufgewendeten Finanzmittel, in einkommensschwachen Haushalten, entsprechend
nicht mehr für andere vitale Dinge des täglichen Bedarfs wie Nahrung, Hygiene und Kleidung zur Verfügung stehen.

5. Konsequenzen für die Tabakkontrollpolitik im Hinblick auf soziale Unterschiede

Folgende Maßnahmen der Tabakkontrolle haben sich für die Gesamtbevölkerung als besonders wirksam erwiesen:
Deutliche Tabaksteuererhöhungen, wirksame Bekämpfung des Zigarettenschmuggels, ein umfassendes Tabakwerbeverbot, Abschaffung von Zigarettenautomaten, Durchsetzung des Nichtraucherschutzes sowie von rauchfreien Einrichtungen, Maßnahmen zur Produktregulation von Tabakwaren wie umfassende Verbraucherinformationen und große Warnhinweise auf Zigarettenpackungen sowie Verkaufsbeschränkungen mit entsprechenden Kontrollen,bestimmte massenmediale Aufklärungskampagnen und Beratungs- und Behandlungsangebote zur Tabakentwöhnung 11.

Aber auch wenn die genannten Maßnahmen erfolgreich in einem umfassenden Tabakkontrollprogramm umgesetzt werden, kann nicht gleichzeitig davon ausgegangen werden, dass mit der Verminderung des Tabakkonsums im gesamtgesellschaftlichen Rahmen auch eine Verminderung der sozialen Unterschiede im Tabakkonsum erfolgt. Daher ist zu fordern, dass Interventionsmaßnahmen gegen das Rauchen auch gezielt auf Personengruppen mit niedrigem sozialem Status ausgerichtet sind, um die sozialen Statusunterschiede in Morbidität und Mortalität zu verringern.

Da sozialwissenschaftliche Analysen zur sozialen Ungleichheit und Gesundheit einen vergleichsweise jungen Forschungsschwerpunkt darstellen, sind viele Aspekte zu deren Behebung noch rudimentär. Dennoch lassen sich bereits jetzt Maßnahmen identifizieren, die in der Tabakkontrolle wirkungsvoll sind.

5.1. Tabaksteuererhöhungen
Insbesondere Tabaksteuererhöhungen sind geeignet, die sozialen Unterschiede im Tabakkonsum zu verringern, da ärmere Bevölkerungsschichten sensibler als andere auf Preiserhöhungen reagieren 6,20,47.

Nach Schätzungen der Weltbank bewirkt eine 10%ige Steuererhöhung einen relativen Rückgang
des Konsumverhaltens bei Personen mit Niedrigeinkommen um bis zu 13% im Gegensatz zu einer
4%igen Änderung in der Gesamtbevölkerung 8,49. Um diese wünschenswerte Wirkung einer Preiserhöhung zu erzielen, muss eine wirksame Bekämpfung des Zigarettenschmuggels erfolgen, damit die preissensiblen einkommensschwachen Schichten nicht auf billige unversteuerte Zigaretten ausweichen.

Allerdings ist festzustellen, dass diejenigen Personen aus einkommensschwachen Haushalten, die weiterrauchen, nach der Preiserhöhung einer deutlich höheren finanziellen Belastung ausgesetzt sind. Deshalb sollten flankierend weitere Maßnahmen ergriffen werden.

5.2. Nichtraucherschutz am Arbeitsplatz
Der Arbeitsplatz wird als wirksame und angemessene Umgebung angesehen, um Tabakentwöhnungs-programme einzuführen und eine rauchfreie Umgebung zu ermöglichen. Internationale Studien belegen, dass ein rauchfreier Betrieb einen erheblichen Anteil daran hat, um Raucher zum Rauchstopp zu ermutigen oder ihren täglichen Zigarettenkonsum deutlich zu vermindern 4,15. Daher sollten insbesondere in Betrieben mit Berufsgruppen, die einen hohen Raucheranteil aufweisen, derartige Programme umgesetzt werden.

5.3. Umfassendes Tabakwerbeverbot
Werbung und Marketing für Tabakprodukte haben einen erheblichen Einfluss auf die Gesamtnachfrage
nach Tabakwaren 17,40. Die Marketingstrategie der Tabakkonzerne besteht sowohl in der direkten
Produktwerbung in sämtlichen Medien als auch in indirekter Werbung, mit der Verwendung von
Markennamen, -logos, oder -emblemen auf anderen Konsumartikeln sowie der Abgabe von Gratisproben
und Preisnachlässen. Deshalb muss ein umfassendesTabakwerbeverbot alle genannten Formen des
Marketings umfassen. Da die Tabakindustrie ihre Werbung zielgruppenspezifisch an Alter, Geschlecht
und sozioökonomischen Merkmalen orientiert und auf diese Weise erfolgreich für den Absatz ihrer
Produkte wirbt, ist ein umfassendes Tabakwerbeverbot anzustreben, von dem gleichfalls Personen
aus den unteren Schichten profitieren.

5.4. Massenmediale Kommunikation
Massenmediale Kommunikation ist ein Kernbestandteil einer umfassenden Strategie der Tabakkontrolle 18. Sie weist allerdings nur dann eine nachhaltige Wirkung auf, wenn sie sich gezielt an bestimmte Zielgruppen wendet und mit weiteren Maßnahmen der Tabakkontrolle kombiniert wird 9. Durch Medienkampagnen die sich an den Bedürfnissen sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen orientieren, kann die Anzahl von Aufhörversuchen erhöht werden, die Abstinenzraten gesteigert und die Inanspruchnahme von Beratungs- und Behandlungsmaßnahmen zur Tabakentwöhnung verbessert werden.

5.5. Beratungs- und Behandlungsmaßnahmen zur Tabakentwöhnung
Bislang sind nur wenige Ausstiegshilfen und Begleitangebote für sozial schwache Gruppen entwickelt
worden. Interventionen sind jedoch ermutigend, wenn sie niedrigsschwellige und kostenfreie Angebote
enthalten. Vor allem gemeindebasierte Ansätze haben gute Chancen, einen großen Teil ausstiegsbereiter
Personen in diesen Gruppen zu erreichen.

Zusammenfassung:
Sowohl national als auch international ist ein deutlicher sozialer Gradient im Rauchverhalten festzustellen.
Hohe Raucheranteile weisen vor allem Personen mit geringerer Bildung, niedrigem Einkommen sowie
niedrigerem beruflichem Status auf. Bevölkerungsgruppen, die mehrere dieser Merkmale auf sich vereinen,
rauchen bis zu 6-mal häufiger im Vergleich zu sozial und ökonomisch besser gestellten Personen.

Bevölkerungsgruppen mit einem niedrigen sozialen Status konsumieren durchschnittlich die meisten
Zigaretten täglich. Sie beginnen zudem früher mit dem Rauchen und beenden ihren Konsum später als
andere Raucher.
Personen mit den günstigsten soziodemographischen Merkmalen haben eine bis zu 8-fach höhere
Ausstiegsquote als Personen mit niedriger Bildung, niedriger berufliche Stellung und niedrigem Einkommen.
Mehr als die Hälfte der Unterschiede in den Sterberaten zwischen niedrigster und höchster sozialer
Schicht bei Männern in Industrieländern wird durch das Rauchen verursacht.

In einkommensschwachen Gruppen beträgt der Anteil der Ausgaben für Tabakwaren am Haushaltseinkommen
bis zu 20%. Dieses Geld steht entsprechend nicht mehr für andere vitale Dinge des täglichen
Bedarfs zur Verfügung.
Tabakkontrollmaßnahmen sollten mehr als bisher gezielt auf Personengruppen mit niedrigem sozialem
Status ausgerichtet werden. Insbesondere Tabaksteuererhöhungen sind geeignet,
die sozialen Unterschiede im Tabakkonsum zu verringern, da ärmere Bevölkerungsschichten sensibler
als andere auf Preiserhöhungen reagieren. Eine 10%-ige Steuererhöhung bewirkt einen Rückgang
des Konsumverhaltens bei Personen mit Niedrigeinkommen um bis zu 13%.

Zusätzlich müssen sich Beratungs- und Behandlungsmaßnahmen zur Tabakentwöhnung und massenmediale
Kommunikationsstrategien stärker als bisher an sozial benachteiligte Bevölkerungsschichten wenden.

6. RAUCHEN UND SOZIALE UNGLEICHHEIT – KONSEQUENZEN FÜR DIE TABAKKONTROLLPOLITIK -
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© 2004 Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg
1. Auflage, 2004: 5000
Autor: Dipl.-Soz. Alexander Schulze
Verantwortlich für den Inhalt: Dr. Martina Pötschke-Langer
Stabsstelle Krebsprävention und WHO-Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle
Im Neuenheimer Feld 280 · 69210 Heidelberg
Fax: 06221-423020 · Email: who-cc@dkfz.de
Zitierweise:
Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.):
Rauchen und soziale Ungleichheit – Konsequenzen für die Tabakkontrollpolitik.
Heidelberg, 2004
Wir danken folgenden Wissenschaftlern für Abbildungsgenehmigungen:
Karl Erik Lund, Uwe Helmert, Prabhat Jha.